L’accesso al farmaco e la sua distribuzione

PREMESSA

Nell'ambito delle nuove libertà, la coscienza critica della società, a livello mondiale, considera essenziali tre "diritti di accesso": il diritto di accesso all'acqua, il diritto di accesso all'alimento, il diritto di accesso al farmaco.
A tutt'oggi, purtroppo, non sempre le singole legislazioni nazionali hanno recepito e codificato tali diritti.
Nella nostra figura di operatori sanitari ci limiteremo a parlare di argomenti riguardanti il diritto di accesso al farmaco che, nel caso italiano, dovrebbe essere garantito a tutti gli abitanti (cittadini residenti e non) da quello che è genericamente definito Servizio  Sanitario Nazionale (S.S.N.).
Tale diritto è regolamentato da una serie di discipline legislative a livello regionale e nazionale, oggi, dagli azzeccagarbugli di turno, eufemisticamente definite con nome di "Discipline Regolatorie".

INTRODUZIONE

Ab ovo le prime strutture di tipo sanitario-assistenziali hanno origine come organizzazioni etico-religiose, volte sia ad assistere i bisognosi cha a sopperire ad altre esigenze anche di ordine sanitario- assistenziali.
Taluni ordini cavallereschi, spesso definiti come ordini ospedalieri, esistono tutt'oggi.
In genere alle esigenze di assistenza  sanitaria, sociale e non, dava risposta esclusivamente la Chiesa, che riusciva a realizzare concretamente la Sua missione nel vasto settore della "Beneficienza", anche grazie alla copiosa abbondanza di congregazioni, confraternite e di "opere pie", che, affiancate al clero secolare, erano spesso, le sole realtà organizzate della società e del territorio.
L'assistenza era concepita esclusivamente come beneficienza e le opere pie erano spesso totalmente indipendenti dal potere civile.
Dopo l'unità d'Italia, il nascente stato liberale avendo l'esigenza di controllare l'egemonia che il Clero esercitava sulla società civile tramite le opere pie, scoprì la necessità di affrontare concretamente il problema dell'assistenza, sia a livello sociale che sanitario.
Lo Statuto Albertino divenuto, dopo il 1861, statuto del Regno d'Italia è il primo riferimento legislativo italiano post-unitario al riguardo.
Nel 1865 si arriverà a stabilire per i comuni l'obbligo di assistenza ai poveri, e successivamente (1888) alla cosiddetta legge Crispi-Pagliani che darà la prima forma di organizzazione sanitaria, e dopo, ma solo nel 1890 alla riforma delle opere pie.
Durante la prima metà del XX secolo le strutture sanitarie ed assistenziali conosceranno una continua evoluzione sia sotto l'aspetto organizzativo che normativo (oggi si direbbe regolatorio), ma sarà solo con l'articolo 32 della Costituzione della Repubblica Italiana che il "Diritto alla Salute" sarà considerato diritto fondamentale dell'individuo.
Il quadro delle "Garanzie Sociali" sarà ulteriormente integrato dall'articolo 38 della Costituzione.
Il "Pianeta Sanità" italiano dall'unità fino alla legge 23 dicembre 1978 n. 833, conoscerà una continua evoluzione sia normativa che organizzativa, che privilegerà la politica di protezione assicurativo-previdenziale contro le malattie e gli infortuni con l'istituzione di numerosi enti mutualistici, strutturati per categorie professionali, e da una miriade di enti minori o casse di assistenza e previdenza a cui si affiancavano micro organizzazioni mutualistiche anche a livello di fabbrica o di azienda.
L'aspetto socio-culturale era l'affermarsi ed il consolidarsi dell'idea delle società di mutuo soccorso di memoria tardo-risorgimentale.
Nel Regno Unito, invece, già nel 1947 il governo Attlee, sanciva concretamente il diritto alla salute per tutti i sudditi di "Sua Maesta", istituendo il NHS (National Health Service) cioè il Servizio Sanitario Nazionale in anticipo di ben 31 anni rispetto all'Italia.
L'assistenza farmaceutica, in particolare, fino alla legge 833 del 1978, non sempre esisteva, ed era di specifica competenza dei vari enti mutualistici, determinando un’ingiustificata disparità di trattamento fra i cittadini assistiti in modo assolutamente difforme, e, in non rari casi, lasciava molti cittadini (ad es. i lavoratori autonomi) senza alcuna assistenza di tipo farmaceutico.
Di fatto, l'evoluzione della società globale odierna, caratterizzata da una maggiore coscienza critica in ambito sociale è indirizzata alla attuazione concreta dei più elementari diritti umani, si è infatti affermato, a livello planetario, il concetto del “diritto di accesso”, ne deriva che il diritto di accesso ad acqua-alimento-farmaco è oggi considerato un diritto fondamentale assolutamente primario e, di conseguenza, inderogabile di tutti gli esseri umani, se non addirittura di tutti gli esseri viventi. 
Vista da tale ottica, sicuramente innovativa rispetto a tante discipline regolatorie nazionali e non, la disparità di trattamento tra cittadini di diverse regioni, e tra cittadini di diverse condizioni, rischia di apparire una palese violazione dei più basilari diritti umani, quali il diritto all’uguaglianza, ed il diritto alla salute, e non solo del diritto di accesso al farmaco.
In un paese, quale l’Italia, che ha la pretesa di essere la patria del diritto, e sventola ad ogni occasione, opportunisticamente, la bandiera dei "diritti dell'uomo”, la disparità di trattamento è ancora più inaccettabile. 

SISTEMA DI DISTRIBUZIONE DEL FARMACO IN ITALIA

Analizziamo nelle grandi linee, il “Sistema Italiano”, ciò ci aiuterà a meglio introdurre la nostra semplice idea.
La quota più significativa di farmaco utilizzato in Italia è erogata in regime di convenzione, è il farmaco di classe “A” a carico del S.S.N., attualmente distribuito tramite le farmacie aperte al pubblico, la stragrande maggioranza delle quali è a gestione privata; un canale poco significativo (sotto l'aspetto quantitativo) è anche costituito dal farmaco distribuito per conto del S.S.N. da strutture pubbliche direttamente agli assistiti.
Il canale naturale di utilizzo è per il farmaco di classe “H” (sempre a carico del S.S.N.) è normalmente la sede ospedaliera o altre specifiche sedi.
Il farmaco di classe “C” è a totale carico degli assistiti, salvo rarissime eccezioni, es. invalidi di guerra etc…
Per meglio comprendere l’argomento in oggetto, riflettiamo, a grandi linee, sui dati che lo riguardano.
Il farmaco di classe “A”, stando ai dati OsMed (Osservatorio sull’impiego dei medicinali), nel 2011 rappresenta un costo complessivo per il S.S.N. di 12.387 milioni di euro, cioè di oltre dodici miliardi di euro (dato tratto da: “Gruppo di lavoro OsMed. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2011. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2012” pag. 144).

Stando ai dati delle associazioni di categoria dei titolari di farmacia negli ultimi anni il fatturato medio delle farmacie in Italia è nell'ordine di 1,5 milioni di euro l'anno, di cui circa il 70-75% è costituito dal farmaco di classe A.
Al di la dei numeri specifici, fissati dalla legge 662/1996, modificata dalla legge 122/2012, che fissano i margini sui farmaci erogabili a carico del S.S.N. nella misura del 66,65% per le industrie farmaceutiche, del 3% per i grossisti e del 30,35% per le farmacie, e al DL 28 aprile 2009 n. 39, che stabilisce rispettivamente nel 58,65%, 6,65% e 26,7% le quote di spettanza per i farmaci generici, lasciando una quota dell’8% da distribuire tra grossisti e farmacisti secondo le regole di mercato, fissando la quota minima per la farmacia del 26,7% (dato tratto da: “Gruppo di lavoro OsMed. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2011. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2012” pag. 290-291), e nonostante i previsti sconti a carico delle farmacie a favore del S.S.N., l’utile lordo per farmacie, grossisti e distributori è, di fatto, regolato dal mercato, che non lesina offerte più o meno vantaggiose pur di garantirsi i “clienti” e, a quanto abbiamo avuto modo di constatare, è dell’ordine reale del 32-35% nel caso delle farmacie, varia a seconda del grossista di riferimento e può diventare notevolmente maggiore nel caso in cui i farmaci siano acquistati direttamente dalle aziende produttrici.
Anche lo sconto concesso dalle case farmaceutiche ai grossisti per acquisti diretti è, di fatto, spesso maggiore di quello di legge e, nella media, sembra che sia dell'ordine del 7%.
Inoltre, il costo della distribuzione capillare alle farmacie (il cosiddetto corriere), varia, a secondo delle condizioni logistiche, dallo 0,5 all’1 % del valore della merce consegnata in farmacia.

Analizzando tali dati osserviamo che il costo totale della distribuzione da azienda  farmaceutica ad utente è nell'ordine di circa il 40% sul costo totale del farmaco erogato dal S.S.N. tramite le farmacie a gestione privata.
Considerando che le farmacie in Italia sono, in atto, meno di ventimila per una popolazione che si avvicina ai sessanta milioni di abitanti (distribuiti su oltre ottomila comuni), che i medici di base convenzionati in Italia sono poco meno di cinquantamila, ne risulta che il rapporto medico di base convenzionato/punto di distribuzione del farmaco (farmacia) è nell'ordine approssimativo di 2,5: uno.
Per quanto riguarda il sistema di gestione del farmaco, oggi che si parla di controllo di spesa e quindi di necessità di risparmio, nel caso specifico della “classe A”, si potrebbe ovviare, facilmente, all'alto costo di distribuzione, dovuto a un’obsoleta concezione dell’assistenza farmaceutica, ora affidata quasi esclusivamente, di fatto, a gestione privata, riorganizzando il sistema di distribuzione del farmaco erogato agli assistiti in regime di convenzione, ciò si può ottenere facilmente passando alla gestione ed erogazione diretta “del farmaco di classe A” da parte delle Aziende Sanitarie Pubbliche, su tutto il territorio nazionale, in alternativa all’attuale canale farmacia che presenta, oltre ad un costo sicuramente maggiore, non pochi punti critici, molti dei quali strutturali.
Al riguardo, sarebbe necessario, e sufficiente, istituire, a tappeto, nuovi “dispensari farmaceutici”, finalizzati esclusivamente alla erogazione del farmaco erogato in regime di convenzione, e gestiti direttamente ed esclusivamente dalle Aziende Sanitarie Pubbliche, tali punti di distribuzione andrebbero organizzati su tutto il territorio nazionale, in rapporto di uno ogni tre medici di base convenzionati e gestiti singolarmente da un farmacista coadiuvato, per l’aspetto logistico, da un assistente non laureato. (nota 1)

Attuando tale sistema, si avrebbe, inoltre, la possibilità da parte dell'Ente Pubblico di acquisire il farmaco direttamente dalle Aziende Farmaceutiche (l'attuale sconto previsto per gli acquisti da parte di Enti Pubblici od Ospedalieri è dell’ordine del 50%), o tramite asta al maggior ribasso, risparmiando, senza nulla negare agli assistiti, una considerevole cifra che ben giustificherebbe il costo e la gestione dei dispensari, i cui locali potrebbero benissimo essere forniti dai Comuni di appartenenza, ed essere contestualmente utilizzati per “ospitare” gli ambulatori dei medici di base convenzionati.
Tale “banale riforma” comporterebbe, a parità di servizio erogato alla popolazione, un risparmio annuale stimabile almeno nell'ordine di 4-5 miliardi di euro, cifra sicuramente significativa, perché paragonabile ad una manovra economica. (nota 2)
(nota 1)
[ in tal caso non sarebbe necessaria la specializzazione in Farmacia Ospedaliera del farmacista ma basterebbe la sola abilitazione ]

(nota 2)
[ basti pensare al riguardo, all'esempio di un Comune dove, con una popolazione di poco più di 10 mila abitanti, di fatto residenti, esistono 4 farmacie (di cui una fino a pochi mesi fa in soprannumero, oggi rientrata nella "media" grazie alle recenti disposizioni legislative), con un fatturato complessivo dell'ordine di circa 7 milioni di euro, quando il bilancio del Comune è di poco più di 5 milioni di euro.  Considerando tale dato è inammissibile un costo di gestione di un solo servizio (distribuzione del farmaco) pari a circa la metà di tutto il bilancio comunale che comprende una serie di servizi sicuramente maggiori].

I “sistemi gestionali” e la Sanità

Premesso che sarebbe auspicabile la unificazione dei sistemi gestionali informatici utilizzati da tutti gli Enti Pubblici e da chi opera nel settore dei pubblici servizi, per attuare una riforma del genere bisognerebbe, però, prima, apportare alcuni “semplici ammodernamenti” alla attuale organizzazione del S.S.N.
In particolare:
1. nessuno, fino ad oggi, si è curato di unificare il linguaggio informatico con cui vengono compilate le ricette (prescrizioni) a carico del S.S.N., per contro è stata resa obbligatoria “l’informatizzazione” degli ambulatori medici convenzionati e la compilazione “a mezzo computer” di ricette e certificati medici.
2. i sistemi gestionali utilizzati dalle farmacie a gestione privata, e non, sono difformi, e non unificati, rispondendo solo ad una logica di mercato, o di facilità di utilizzo, e non ad un adeguamento del servizio alle esigenze dell’utenza.
Inoltre, è da notare che le farmacie italiane sono state istituite in base ad un concetto di demografia (numero di abitanti) e di territorio (pianta organica), e sono convenzionate con il S.S.N.; di fatto, però, nonostante il concetto demografico-territoriale che organizza le farmacie sul territorio nazionale, l’assistito non ha assegnata una farmacia di riferimento dove ritirare il farmaco erogato dal S.S.N. (mentre ha assegnato un medico convenzionato dal S.S.N.), tale libertà di scelta è assolutamente impropria in quanto per il farmaco che prevede l’obbligo di prescrizione medica non ha assolutamente senso parlare di “farmacista di fiducia”.
Fatte queste banali considerazioni osiamo indicare una soluzione, tanto ovvia quanto banale, e cioè:
a) arrivare ad un accordo tra Sanità Pubblica ed UNI (Ente Nazionale Italiano di Unificazione) per unificare i sistemi gestionali informatizzati utilizzati nella compilazione della ricetta medica in regime di S.S.N., valutando anche l’opportunità di introdurre un "Diario Terapeutico" informatizzato per singolo assistito). (nota 3)
b) stabilire un accordo tra Sanità pubblica ed UNI per unificare i sistemi gestionali in uso nelle farmacie.

c) Sarebbe auspicabile, inoltre, una convenzione permanente tra S.S.N., UNI ed altri eventuali soggetti pubblici, oltre che, per la unificazione a livello nazionale di sistemi gestionali informatizzati utilizzati da medici e farmacie, anche per l’aggiornamento continuo e la formazione (anche permanente) di tutti gli operatori interessati, oltreché di tutto ciò che è destinato al " Pianeta Farmaco".

(nota 3)
[ il diario era un retaggio della vecchia INAM; su questo libretto il " medico prescrittore" doveva appuntare prescrizione e prestazioni, ma come tante altre cose utili, inspiegabilmente, andò in disuso.  A tal proposito talune assicurazioni statunitensi prevedono una sorta di "scheda paziente" gestita tramite la farmacia che lì è direttamente assegnata all'assicurato].

Vantaggi per l’assistito

L’ipotesi di gestione diretta (da parte del S.S.N.) della distribuzione agli assistiti del farmaco erogato in regime di convenzione (classe A), tramite i citati dispensari comporterebbe, di fatto, i grandi vantaggi di:
1. Assegnare all'assistito lo specifico dispensario di riferimento in base all'appartenenza territoriale (domicilio), consentendo di gestire e monitorare con sicurezza il singolo utente, e, nell'ambito dello specifico dispensario di riferimento, controllare il farmaco effettivamente erogato.
2. Realizzare concretamente la possibilità della ricetta on line, poiché la prescrizione dovrebbe essere trasmessa direttamente dal medico prescrittore al dispensario di competenza dove l'assistito si limiterebbe a ritirare il farmaco a lui destinato.
Inoltre…
Tale tipo di riorganizzazione del sistema di erogazione del farmaco dovrebbe anche prevedere la realizzazione di un " Armadio Farmaceutico", (controllato dal competente dispensario territoriale), nel singolo ambulatorio di medico convenzionato, per consentire la somministrazione, o la consegna diretta ed immediata della dose iniziale di farmaco al paziente, già durante la visita nello stesso ambulatorio, in caso di emergenze o patologie acute.
Il sistema da noi suggerito, oltre a comportare la possibilità del monitoraggio automatico del farmaco somministrato al singolo paziente (scheda paziente o diario terapeutico che dir si voglia), rende attuabile la possibilità di realizzare un sistema automatico di blocco della somministrazione e della erogazione di farmaci, in caso di pazienti a  rischio  di reazioni immunologiche prevedibili, di possibili interazioni tra farmaci, in caso di gravidanza etc…
E, … a proposito di Semplificazione Amministrativa, tale tipo di riorganizzazione del sistema di erogazione del farmaco di classe A, comporterebbe una riorganizzazione semplificata della gestione delle “ricette” da parte dei Servizi Farmaceutici delle Aziende Sanitarie.

CONCLUSIONI

L'attuale ginepraio normativo, voluto da entità politiche, (talune delle quali ormai “passate alla storia”) che hanno regionalizzato e territorializzato la Sanità, necessita, di una riorganizzazione che garantisca, a tutti i cittadini, pari condizioni di trattamento su tutto il territorio nazionale.
Si evince dalle nostre semplici osservazioni la assoluta necessità, ed urgenza, di unificare i sistemi gestionali, a qualsiasi titolo utilizzati, nell'ambito della sanità, perché è necessario, ed opportuno, che tutte le strutture sanitarie "parlino la stessa lingua".
L’idea di erogazione del farmaco, cosiddetto di “classe A”, tramite dispensari pubblici comporterebbe il grosso vantaggio di un controllo centralizzato di tutto il farmaco somministrato con un sicuro decremento delle patologie di origine iatrogena.
Tale sistema, inoltre, comporterebbe una “riduzione di spesa” senza toccare il prezzo del singolo farmaco, infatti lo sconto attuale (dell’ordine del 50%) previsto per l’acquisto da parte di enti pubblici, comporterebbe già un sicuro risparmio, a parità di servizio erogato, il risparmio diverrebbe sicuramente maggiore nel caso dell’acquisto (ove possibile) tramite asta “al maggiore ribasso”, consentendoci di ridurre la spesa senza toccare il costo dei singoli farmaci.
L’acquisto diretto “alla fonte” (cioè dalle Aziende Farmaceutiche) comporterebbe, sicuramente, una ulteriore possibile maggiore riduzione di spesa.
Sotto l'aspetto occupazionale si avrebbero grossi vantaggi per i farmacisti non titolari impiegati nella realizzazione e gestione del nuovo sistema di distribuzione del farmaco di classe A, erogato sul territorio nazionale esclusivamente da dispensari pubblici in quanto verrebbero impiegati non meno di cinquantamila persone tra farmacisti e personale logistico non laureato.

Possibili tempi di attuazione
I tempi di realizzazione di una tale bozza di progetto, se non interferissero interessi particolari, potrebbero essere benissimo stimanti in 2 anni cosi ripartiti:
·    1 anno per l'espletamento, da parte delle Aziende Sanitarie, dei concorsi, a graduatoria aperta, per il personale laureato, in contemporanea le Aziende Sanitarie dovrebbero individuare ed addestrare il personale non laureato da destinare ai dispensari.
·    1 anno per l'espletamento da parte delle Aziende Sanitarie delle procedure di assegnazione degli assistiti ai singoli dispensari seguendo in automatico un concetto territoriale e demografico rigido ed obbligatorio.
E contestualmente:
- 6 mesi per l'identificazione, da parte dei Comuni, delle strutture nelle quali realizzare i singoli dispensari;
- 6 mesi per l'adeguamento, da parte dei Comuni, dei locali dove realizzare le strutture dei dispensari.

Orazio