ESPERIENZE A CONFRONTO

Germano B.

Germano B. è un paziente di 78 anni, proveniente dal Pronto Soccorso dell’Ospedale Madre Giuseppina Vannini di Roma con diagnosi di insufficienza respiratoria ipossiemica - ipercapnica.

Ricoverato nel reparto di rianimazione, è stato intubato, sedato e indotto al coma farmacologico.

Le prime ore di degenza risultavano stazionarie dal punto di vista clinico, ma già il secondo giorno si manifestarono dei piccoli miglioramenti.

Risvegliato dal coma, Germano iniziò a mostrare la voglia di parlare e di esprimersi, ma non era ancora in grado di farlo a causa della permanenza del tubo endotracheale, attraverso il quale riusciva a respirare.

Relazione infermiere-paziente: uno strumento terapeutico

L’uomo, dalla nascita alla fine dell’adolescenza, impiega tutte le sue forze nell’acquisire “competenza relazionale”, cioè la capacità di comprendere l’esplicito e l’implicito, le parole e le emozioni degli altri esseri umani.
Nell’ambito clinico, almeno la metà della professione degli operatori sanitari, si impegna ad accogliere sintomi offerti dal paziente, che spesso sottendono un bisogno di riconoscimento di cui il paziente stesso è inconsapevole.
L’infermiere, in tal senso, dovrà accettare il sintomo come tale e colludere con il paziente entrando in un processo di medicalizzazione del bisogno; dovrà disconfermare la richiesta, affermando: “ non hai nulla”; dovrà riconoscere le problematiche sottostanti e imbarcarsi in una relazione coinvolgente e imprevedibile.
In questo modo l’infermiere svolge un’assistenza essenzialmente psicoterapeutica.
La relazione infermiere-paziente, che si viene così ad instaurare, si pone a metà strada tra quella di servizio o scientifica e quella interpersonale; è infatti incentrata sul bisogno fisiologico e contemporaneamente sulla persona. 
Le caratteristiche peculiari che la caratterizzano sono:

1.    Asimmetria;
2.    Complementarità;
3.    Contrattualità implicita;
4.    Centralità dell’obiettivo;
5.    Intimità;
6.    Ritualizzazione.

Si definisce asimmetria una serie di relazioni interpersonali (madre-figlio) o di servizio (prestatore d’opera-committente).
Analogamente a questa, la relazione infermiere paziente rimane comunque stabilmente complementare, pur articolandosi in ruoli diversi che talvolta si succedono rapidamente l’uno con l’altro forzando uno dei membri nella posizione rispettivamente complementare.
Nella sociètà attuale l’infermiere svolge una serie di compiti spesso difficilmente conciliabili tra loro e che, molto spesso, lo forzano in ruoli di compromesso.
Nella contrattualità implicita ambedue i membri hanno aspettative reciproche che li legano in una sorta di contratto che è, per entrambi, garanzia di una buona relazione.
Il disattendere le regole esplicite, ma più spesso quelle implicite, come per esempio tradire il segreto professionale da una parte o non attenersi alle prescrizioni dall’altra, costituisce un’effettiva violazione del contratto terapeutico.
La relazione, invece, nasce e si sviluppa in funzione della minaccia, dal pericolo e dalla sofferenza.
E’ quindi centrata sull’obiettivo e sebbene possa arricchirsi nel tempo di obiettivi meno definiti e più interpersonali, mantiene per sempre questa connotazione.
In tal senso devono essere intesi i limiti della relazione: non deve acquisire caratteristiche che non le sono proprie, compromettendone alla fine le potenzialità.
Ciascuno riconosce spazi fisici di sua pertinenza in cui gli altri sono accettai o appena tollerati oppure assolutamente esclusi.
L’inviolabilità fisica si estende, per analogia, agli sguardi e noi stessi non tolleriamo che lo sguardo di altri si soffermi troppo su di noi e addirittura celiamo con abiti alcune parti del nostro corpo.
Tale senso di intimità coinvolge fatti, esperienze, emozioni e pensieri che riteniamo, appunto, “intimi”, cioè interni al nostro “io”. 
Tuttavia il principio biologico di intimità è fortemente legato al corpo e appunto il corpo viene necessariamente offerto all’osservazione clinica, che è autorizzata a violare tale intimità.
Però, diversamente da altre relazioni intime, tale accesso da un lato connota come intima la relazione infermiere-paziente, dall’altro oggettivizza il corpo, sottraendolo all’ambito del desiderio.
Per questo è opportuno anche tenere in considerazione la ritualizzazione, in quanto possiede modalità proprie che si sono strutturate nel tempo e nella cultura di ogni popolo, in funzione della tutela della relazione stessa.
Appartengono ai rituali l’insieme delle regole della relazione: il compenso, il diritto di chiedere notizie che attingono alla sfera intima del paziente e di entrare nel suo campo somatico, guardarlo, toccarlo, proprio perché la ritualità dei gesti, delle sequenze e dei luoghi connota in modo specifico quegli stessi gesti e quelle stesse parole.
Per quanto si è detto, la relazione infermiere-paziente presuppone abilità specifiche e diverse, sia dalle altre relazioni di servizio sia dalle altre relazioni interpersonali.
Richiede empatia senza coinvolgimento, nell’interesse di entrambe i membri della relazione stessa. Tutte le discipline psicologiche del corso di studi, ed in particolare la psicologia clinica, offrono notizie utili per comprendere il paziente e la sua reazione neuro-psicologica alla malattia organica e il disagio psichico.
E’ necessario, perciò, che l’infermiere riesca a trasformare la relazione infermiere-paziente in un atto terapeutico attraverso il quale somministra se stesso come farmaco.
Affinché questo avvenga, l’infermiere dovrà riconoscere l’intrinseco valore della relazione terapeutica e deve imparare ad utilizzarla con la stessa attenzione e competenza con cui somministrerebbe un farmaco e non privo di effetti collaterali.
Pertanto la relazione può e deve essere utilizzata in modo tecnico. La funzione terapeutica risulta essere tecnica, per quanto riguarda la somministrazione dei farmaci, e non tecnica per quanto riguarda gli aspetti relazionali.
Avremo così una situazione ben identificabile che costituisce specifici modelli di relazione d’aiuto: la terapia integrata. Quest’ultima prevede la scelta tecnica di utilizzare l’intervento farmacologico o psicologico, o ambedue, in ogni possibile relazione temporale.

Il paziente cronico

La cronicità della malattia, a lungo andare, può cronicizzare il rapporto infermiere paziente.
Se le aspettative diventano irrealistiche e se il medico ha colluso con esse, si verifica una continua frustrazione dell’attesa di guarigione che conduce spesso l’infermiere a ritirarsi in posizioni di retroguardia.
Questa situazione è meglio nota come “ disinvestimento del rapporto” ed attiva valenze negative nei confronti del paziente, che vanno dalla sensazione di fastidio all’aggressività più o meno agita.
Esse possono essere manifestate da continue interruzioni della comunicazione e dalla scarsa considerazione dei bisogni del paziente, conseguendone un disinvestimento anche da parte del paziente stesso con rottura definitiva del rapporto.
Queste situazioni gravano la psiche del paziente, il quale disinvestendo in qualsiasi tipo di relazione, perde la volontà di agire, la voglia di comunicare e la capacità di attivare il sistema nervoso.

Martina Dott.ssa Cordeschi

UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUORE – ROMA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA “A. GEMELLI”
ISTITUTO FIGLIE DI SAN CAMILLO
SCUOLA “PADRE LUIGI TEZZA”
CORSO DI LAUREA I LIVELLO IN INFERMIERISTICA
Tesi di laurea
Il pensiero è azione: stimolazione neuropsicologica come strumento di assistenza
ANNO ACCADEMICO 2011-2012

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Neuropsicologia - conclusioni

Counseling: ascolto e decodificazione della sofferenza

Quanto può essere complesso tollerare i cambiamenti ed accettare le diversità legate alla malattia e alla sua gestione terapeutica?

Il counseling sanitario è un intervento che nasce con lo scopo di far emergere e potenziare le capacità adattive e le risorse individuali della persona malata e dei familiari, nonché di incrementare le capacità comunicative degli operatori sanitari.

Il counseling si è sviluppato negli anni settanta come strumento di lavoro in ambito psicosociale.

Con esso si indica un processo di interazione tra due persone, di cui una è in difficoltà, processo orientato a far prendere coscienza della propria situazione in modo da poterla gestire fino a giungere alla risoluzione della stessa. Si tratta quindi di un intervento che favorisce il cambiamento e sollecita le risorse del soggetto stesso.

"Il processo di counseling enfatizza l'importanza dell'auto-percezione, dell'autodeterminazione e dell'autocontrollo: il risultato finale è misurabile attraverso il grado in cui si riesce a rendere una persona capace di azioni razionali e positive”.

In quest'ultimo decennio l'aumento di patologie fisiche ad ampi risvolti psicosociali hanno contribuito ad individuare il counseling quale strumento di lavoro anche in ambito sanitario.

Proprio a fronte delle problematiche riscontrate l'O.M.S. ha suggerito il counseling quale modalità di approccio sia in ordine alla prevenzione che alla cura definendolo come "un processo di dialogo e di interazione”.

Il counseling è diretto ad aiutare il paziente in un momento di crisi, ad incoraggiare cambiamenti nel suo stile di vita, se necessario, proponendo azioni e comportamenti realistici, ed è volto a metterlo in grado di accettare le informazioni ansiogene favorendo l'adattamento alle relative implicazioni".

Il Counseling in ambito sanitario

L'obiettivo principale del counseling è dunque quello di fornire il supporto necessario a fronteggiare la vasta gamma di aspetti psicosociali connessi alla malattia.

Non è necessariamente specialistico, cioè non è di esclusiva pertinenza degli operatori di area psicologica.

Può essere attuato, a partire da problemi di ordine fisico, da operatori sanitari.

"Essere ammalato significa, infatti, distogliere la mia intenzionalità dal mondo... per raccoglierla sul mio corpo, anzi sulla malattia che non consente più al mio corpo di pro-gettarsi nel mondo come prima accadeva.

Tutto ciò, lo ripetiamo, non è "conseguenza" della malattia, ma sua "essenza".

Il capovolgimento dell'ordine della presenza in occasione della malattia, l'incapacità di inserirsi nel mondo e di abitarlo come lo si abitava prima, la vita sempre più ridotta e l'esistenza sempre più contratta sono eventi che non possono essere concepiti come "conseguenze psichiche" di disturbi somatici, perché il principio di causalità è una relazione determinata dove l'effetto è proporzionato e omogeneo alla causa, mentre, in presenza di una malattia dei bronchi, dello stomaco, del cuore, è impossibile circoscrivere un effetto, perché disturbato è tutto il mio modo di essere al mondo, un modo più debole, più apprensivo, più pauroso”.*

Nel momento in cui il soggetto si confronta con il disagio fisico è nel corpo che sta incontrando la sua sofferenza ed è trattenuto nel corpo dal dolore che accompagna l'esperienza di malattia.

Spesso in ambito sanitario si ritiene di aver svolto attività di counseling quando si forniscono informazioni.

Ma esso, come già visto, non si riduce alla pura e semplice informazione.

Consiste piuttosto in un radicale cambiamento di atteggiamento verso il malato e la sua malattia, il conseguente abbandono del modello unidirezionale da operatore a malato e un ampliamento dell'attenzione che comprenda la rilevanza emotiva che ogni contenuto, anche solo informativo, contiene. Richiede cioè attenzione da parte dell'operatore sanitario al mondo soggettivo del malato e al proprio, possibile solo se questi si sente chiamato in causa.

Solo così il counseling agisce; non basta cioè una formazione teorica alle tecniche del colloquio, ma è necessaria la capacità di ascolto e la consapevolezza della risonanza emotiva che ha, per sé e per l'altro.

Il ruolo dell’infermiere

Anche l'infermiere può utilizzare il counseling benché il suo ruolo sia meno definito e ancor più lasciato all'iniziativa personale.

È un ruolo che richiede anche una sinergia con quello degli altri operatori, del medico in primo luogo.

Vi sono compiti, quali quello preventivo ed educativo, per i quali il counseling è lo strumento più adeguato.

È strumento utile anche nel corso del processo terapeutico, a cui l'infermiere collabora, nelle situazioni in cui si precisa nel soggetto in cura un interrogativo, si presenta un problema, o si rende necessario prendere una decisione.

Il counseling è lo strumento per elaborare, sistematizzare, ristrutturare, tutto ciò; renderlo comprensibile e accettabile.

Altrettanto dicasi per il rapporto con i parenti, per gran parte di fatto gestito dagli infermieri, spesso ancor più problematico e importante di quello con lo stesso malato.

Ma anche qui ci si trova a cimentarsi con un territorio poco definito, non riconosciuto, lasciato all'intuito, al buon senso e all'iniziativa dei singoli. Il counseling obbliga alla costatazione che tutta la formazione infermieristica, oltre che essere per gran parte teorica, è improntata al "fare".

La "parola che cura" come forma di accompagnamento della cura del corpo è il punto di arrivo di una ricerca che porta a superare "l'uomo dimezzato" ma anche "l'infermiere dimezzato", incapace di instaurare con i propri malati/utenti relazioni umane significative e di trarne da esse benefici.

Martina Dott.ssa Cordeschi

UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUORE – ROMA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA “A. GEMELLI”

ISTITUTO FIGLIE DI SAN CAMILLO

SCUOLA “PADRE LUIGI TEZZA”

CORSO DI LAUREA I LIVELLO IN INFERMIERISTICA

Tesi di laurea

Il pensiero è azione: stimolazione neuropsicologica come strumento di assistenza

ANNO ACCADEMICO 2011-2012

* Galimberti U., 1990

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La comunicazione - linguaggio del corpo

Sulla base di quanto detto, diventa impossibile instaurare una relazione senza la comunicazione.

Quest’ultima viene definita dalla teoria classica come trasmissione di un’informazione, di un messaggio, da parte di un committente a un ricevente.
La comunicazione, però, è anche un processo di interazione e di influenzamento reciproco che supera il semplice modello emittente/ricevente, perché il comportamento di ogni persona influenza ed è influenzato dal comportamento di ogni altra persona.
Il concetto di comunicazione comporta la presenza di un’interazione tra soggetti diversi e quindi presuppone un grado di cooperazione e di realizzazione*”.
Ogni processo comunicativo avviene in entrambe le direzioni e là dove il flusso di segni risulta unidirezionale non si può parlare di comunicazione.
Comunicare significa “rendere comune”, far partecipe qualcuno di qualcosa, condividere esperienze e informazioni.
Grazie a questo la persona si sente realizzata, utile e soprattutto matura le sue conoscenze.
Comunicare implica l’atto di interagire con il prossimo, di ascoltarlo, di conoscerlo e questo implica la presenza di forme di stimolazione neuropsicologica e di socializzazione.

“Perché alcune persone, pur non avendo pronunciato discorsi particolarmente curati, riescono a trasmettere perfettamente ciò che volevano comunicare?”

La risposta a tale quesito è rintracciabile nella presenza di tre livelli di comunicazione:

• Verbale

• Non verbale

• Paraverbale

Uno studio condotto negli stati uniti dal prof. Meharabian evidenzia l’importanza della comunicazione non verbale e paraverbale rispetto alla comunicazione verbale.


La comunicazione “verbale” fornisce i contenuti del nostro discorso ed è soltanto una piccola componente all'interno di un dialogo, mentre la comunicazione “non verbale” è rappresentata da fattori di diverso tipo, generalmente definiti come linguaggio del corpo, quali:

• la postura

• lo sguardo

• la mimica facciale

• la gestualità

• le espressioni del volto

• i rapporti spaziali che si creano con le altre persone (la distanza)

• i movimenti del tronco, degli arti, del capo

• l'abbigliamento

Ognuna di queste componenti è importante, in quanto trasmette elementi aggiuntivi alla comunicazione in corso.
Spesso però, quando comunichiamo con una persona, accade che i tre livelli comunicativi non sono in sintonia fra loro, in quanto risultano essere contraddittori.
Possiamo ascoltare attentamente un paziente ed intanto rivolgere il nostro sguardo nel vuoto, in questo modo esprimiamo una forte contraddizione, in quanto la nostra comunicazione verbale: "Ti ascolto, non ti preoccupare" può essere accompagnata da una mimica facciale ed uno sguardo che esprimono scarsa attenzione al discorso.
Tutto ciò per testimoniare quanto la comunicazione non verbale sia decisiva e sincera nel trasmettere informazioni.
Il primo studioso ad attirare l’attenzione sull’importanza della comunicazione non verbale fu Darwin in un’opera del 1872 nella quale affermò:

“Comportamenti quali il riso, il sorriso, il pianto, il dolore, la rabbia, la paura, l’aggressione e la sottomissione, sono tipiche del comportamento umano e rivelano spesso affinità filogenetiche con gesti analoghi tra i primati”**

Ogni comunicazione ha un’influenza sul comportamento, di conseguenza anche l’assenza di comunicazione verbale comunica contenuti quali: “non voglio comunicare con te, mi è difficile o penoso, non mi interessa farlo”.
Se si accetta che l’intero comportamento in una situazione di interazione ha valore di messaggio, vale a dire è comunicazione, ne consegue che non si può non comunicare.
L’attività o inattività, le parole o il silenzio, i gesti, gli sguardi, il tono della voce o il semplice labiale hanno tutti valore di messaggio e di informazione.
Anche il silenzio è comunicazione ed è ricco di significato. Sia da parte dell’infermiere, sia da parte del paziente può esprimere ostilità, sfida, rifiuto, aggressione, rabbia, ma anche esitazione, indecisione o ambivalenza. In ogni caso può stabilire una lontananza tra i due membri della relazione differenziandoli l’uno dall’altro e in tal senso può riuscire perfino intollerabile.
Molto spesso accade di sovraccaricare il paziente di domande, precludendolo così della possibilità di dire, di sé, cose che aprirebbero orizzonti illuminati ed atteggiamenti empatici.
Pertanto, l’infermiere, si impegnerà ad ascoltare attivamente il paziente per comprendere i suoi bisogni, dandogli la possibilità di esprimersi e richiederà sollecitazioni, esplicazioni e concessione di spazi.

Martina Dott.ssa Cordeschi

UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUORE – ROMA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA “A. GEMELLI”
ISTITUTO FIGLIE DI SAN CAMILLO
SCUOLA “PADRE LUIGI TEZZA”
CORSO DI LAUREA I LIVELLO IN INFERMIERISTICA
Tesi di laurea
Il pensiero è azione: stimolazione neuropsicologica come strumento di assistenza
ANNO ACCADEMICO 2011-2012

*Friedemann Schulz von Thun (1981), Miteinander reden 1 – Störungen und Klärungen. Allgemeine

Psychologie der Kommunikation. Rowohlt, Reinbek.

** The_Expression_of_Emotions_in_Man_and_Animals&action=edit&redlink=1

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Neuropsicologia - disturbi visuo spaziali

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Neuropsicologia - uomo e malattia

Neuropsicologia - esperienze a confronto

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